Fertilità e tumore al seno: come preservare la possibilità di diventare madre durante le cure?

Pubblicato da Autori Esterni il

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Le opzioni terapeutiche per il trattamento del tumore al seno influiscono negativamente sulla fertilità. Fino a pochi anni fa, sottoporsi a chemioterapia e radioterapia significava abbandonare il proprio progetto di genitorialità. Oggigiorno, i progressi nell’ambito della Oncologia e Medicina della Riproduzione rendono la maternità una possibilità concreta per le donne che lottano contro il tumore al seno.

Il tumore al seno rappresenta la neoplasia più frequente nella popolazione femminile italiana in età riproduttiva, con un costante aumento annuale delle nuove diagnosi. Attualmente, il rischio di sviluppare un tumore della mammella è di circa 1/40 nelle giovani donne, 1/20 nelle adulte e 1/25 nelle anziane. A dispetto del trend in crescita, la mortalità per tumore al seno appare fortunatamente in calo in tutte le fasce di età, soprattutto nelle donne con meno di 50 anni. Un ruolo cruciale è giocato dai programmi di screening che permettono una diagnosi precoce e dai progressi delle terapie oncologiche [1].

Nonostante la loro efficacia, le attuali terapie contro il tumore al seno non sono esenti da effetti collaterali a breve termine e a lungo termine, tra i quali vi può essere la riduzione della fertilità dovuta all’effetto della chemioterapia e della radioterapia, attraverso la riduzione della riserva ovarica.[2

La riserva ovarica

Con il termine “riserva ovarica” si intende l’intera popolazione delle cellule sessuali femminili, ovvero gli ovociti. Gli ovociti crescono all’interno dei follicoli mediante il processo di follicologenesi, che prevede la maturazione di piccoli follicoli primordiali a follicoli più grandi, detti pre-ovulatori. Questo processo può concludersi con la degenerazione del follicolo o con il completamento del processo di crescita: il rilascio dell’ovocita da parte del follicolo, ovvero l’ovulazione.

Circa l’85% dei follicoli primordiali si esaurisce fisiologicamente durante la vita intrauterina prima della nascita e la loro diminuzione continua ciclicamente per tutta la vita fertile della donna, fino all’esaurimento di tutta la riserva e il termine del ciclo mestruale, ovvero la menopausa [3]. Attualmente è possibile studiare la riserva ovarica attraverso la conta dei follicoli mediante ecografia transvaginale e attraverso il dosaggio di alcuni ormoni, come l’ormone anti-mülleriano, o AMH.

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Terapia oncologica ed effetti sulla fertilità

Il meccanismo alla base del funzionamento di molti farmaci antitumorali è quello di inibire le cellule in attiva replicazione. Questo tipo di effetto non si esplica pienamente, quindi, sulle cellule follicolari in fase primordiale, e quindi quiescenti. Alcuni principi attivi, come gli agenti alchilanti  o come i chemioterapici antagonisti degli ormoni femminili, invece, non agiscono sul ciclo cellulare e possono impoverire anche la popolazione quiescente, come quella dei piccoli follicoli primordiali [4].

L’effetto finale è un esaurimento precoce della riserva ovarica con conseguente atrofia dei tessuti ovarici e perdita prematura della fertilità, nota come insufficienza ovarica precoce o POF (dall’inglese Premature Ovarian Failure). 

Il tipo di agente chemioterapico, la dose e l’età della donna determinano l’entità del danno alla riserva ovarica. In particolare, è stato dimostrato che le pazienti in età avanzata sono più suscettibili di sviluppare POF dopo il trattamento contro il tumore rispetto alla popolazione di età più giovane che, comunque, è esposta al rischio [5].

A causa del possibile impatto della chemioterapia e della radioterapia sul potenziale riproduttivo, la preservazione della fertilità è diventata, negli ultimi 15 anni, una tappa fondamentale del percorso diagnostico terapeutico assistenziale delle giovani donne colpite dal tumore al seno. 

L’informazione sulla possibilità e sui metodi di preservazione della fertilità al momento della diagnosi di tumore ha un valore di estrema importanza per le pazienti oncologiche, specie per coloro che non hanno ancora realizzato il proprio progetto di genitorialità [6]. Per questo motivo, al momento della diagnosi di tumore al seno, tutte le donne in età riproduttiva devono essere indirizzate allo specialista di Medicina della Riproduzione per una adeguata consulenza. La consulenza ha lo scopo di informare le pazienti rispetto al rischio di infertilità iatrogena (ovvero indotta dall’impiego dei farmaci contro il tumore), rispetto alla possibilità di intraprendere un percorso di preservazione della fertilità e, eventualmente, con quale tecnica  [7].

Preservazione della fertilità

Ad oggi, la preservazione della fertilità per le donne colpite da tumore al seno rappresenta una opportunità concreta, e non più qualcosa di sperimentale. 

Tecniche come la crioconservazione degli ovociti e degli embrioni sono da anni standardizzate e sicure, mentre altri approcci, quali la crioconservazione del tessuto ovarico, rappresentano ancora procedure sperimentali, sebbene abbiano permesso la nascita di diversi bambini sani. 

In poche parole, la crioconservazione è un processo attraverso cui le cellule o i tessuti vengono sottoposti a bassissime temperature (di norma a −196 °C), garantendo così la loro conservazione per lunghissimi periodi di tempo.

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La crioconservazione degli ovociti

La crioconservazione degli ovociti rappresenta, dal 2013, una tecnica validata per la preservazione della fertilità̀ femminile. Questa procedura è indicata in pazienti con una riserva ovarica adeguata e con una tipologia di malattia che permetta di posticipare il trattamento oncologico di 10-15 giorni.

In breve, la donna che decide di preservare la propria fertilità mediante la crioconservazione degli ovociti viene sottoposta ad una stimolazione ovarica, ossia somministrazione controllata di specifici ormoni, allo scopo di sviluppare più follicoli all’interno delle ovaie. Questa fase dura mediamente 12 giorni, al termine dei quali gli ovociti maturati vengono prelevati tramite una procedura chiamata “pick-up”. Gli ovociti recuperati, se hanno raggiunto lo stadio corretto di maturazione, vengono quindi crioconservati mediante un protocollo di “vitrificazione”, ovvero un congelamento ultrarapido estremamente efficace in grado di garantire la sopravvivenza degli nel 98% dei casi. Gli ovociti sono mantenuti crioconservati fino a quando la paziente non deciderà di volerli utilizzare allo scopo di ottenere una gravidanza. È importante sottolineare che, dal momento della crioconservazione al momento del loro possibile impiego, gli ovociti possono rimanere crioconservati per anni senza che questo influenzi in alcun modo la loro qualità. Una condizione essenziale per far si che la preservazione della fertilità mediante la crioconservazione degli ovociti sia efficace è la buona riserva ovarica. Infatti, le possibilità di ottenere un bambino mediante gli ovociti crioconservati è direttamente proporzionale al numero degli ovociti stessi. In altri termini, più ovociti si riescono a crioconservare, più alte saranno le probabilità di ottenere un bambino. Altri fattori dirimenti sono la possibilità di posticipare le terapie contro il tumore al seno di 10-15 giorni, ovvero il tempo necessario alla stimolazione ovarica, e il fatto che la paziente sia in età post puberale. In assenza di queste condizioni, la crioconservazione degli ovociti non può essere presa in considerazione ed è necessario considerare altre tecniche di preservazione della fertilità femminile.  

La crioconservazione del tessuto ovarico 

Questa procedura è indicata per le pazienti che non possono essere sottoposte a stimolazione ovarica, o perché in età pre-puberale o perché la terapia contro il tumore non può essere rimandata. La paziente viene sottoposta ad un intervento chirurgico in anestesia generale, di solito per via laparoscopica, finalizzato al prelievo di alcuni frammenti di tessuto corticale dell’ovaio, dove sono presenti il maggior numero di follicoli primordiali. Questi frammenti di tessuto ovarico, vengono crioconservati al fine di conservare i follicoli in essi contenuti e, una volta che la paziente è considerata guarita dal tumore, re-impiantati con la stessa tipologia di intervento effettuata per l’espianto. 

La crioconservazione del tessuto ovarico, ancorché sperimentale, offre diversi vantaggi: può essere eseguita in qualsiasi momento del ciclo mestruale, non richiede la stimolazione ovarica, può essere eseguita in età pediatrica e, soprattutto, al contrario della crioconservazione degli ovociti permette di ripristinare la funzionalità endocrina ovarica della paziente. Una volta reimpiantato, infatti, il tessuto sarà in grado di secernere specifici ormoni sessuali, consentendo alla donna  anche la possibilità di un concepimento spontaneo. A parere di chi scrive, quest’ultimo aspetto è, sul piano emozionale e psicologico, molto importante per una donna, al di là del suo desiderio di prole. Nonostante siano nati diversi bambini da tessuto ovarico crioconservato per preservazione della fertilità in pazienti oncologiche, è doveroso sottolineare che si tratta di una tecnica ancora sperimentale, soprattutto a causa del rischio di reintrodurre cellule cancerose durante il reimpianto e, non da ultimo, a causa del fatto che non esistono registri ufficiali riportanti il numero di trapianti fino ad oggi eseguiti. Tutto ciò pone alcune limitazioni nell’impiego routinario della crioconservazione del tessuto ovarico, limitandone l’applicazione a pochi Centri altamente specializzati.  

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Preservare la fertilità è una soluzione, ed oggi è possibile

Il diritto alla genitorialità è un diritto inalienabile di ogni donna, oggi estendibile anche a quelle impegnate nella lotta al tumore al seno. 

La scelta della tecnica più indicata deve essere effettuata dagli specialisti in Medicina della Riproduzione in stretta collaborazione con gli specialisti Oncologi, con i Chirurghi, con i radioterapisti e, non da ultimo, con la paziente stessa.  Fattori cruciali sono sempre l’età della paziente, la sua riserva ovarica, il tipo di tumore e di trattamento previsto e, ovviamente, la volontà della paziente. Quest’ultimo fattore è determinante, in quanto la scelta di preservare la fertilità deve essere fatta dalla paziente e non dagli operatori sanitari, il cui compito è quello di fornirle le informazioni necessarie a far sì che ella  possa compiere una scelta consapevole. Il percorso di preservazione della fertilità può essere anche molto arduo, per cui è meglio un diniego consapevole piuttosto che un assenso non sufficientemente motivato. 

Infine, non bisogna dimenticare che la preservazione della fertilità offre, oltre ad una concreta efficacia clinica, una altrettanto documentata efficacia emotiva: la paziente che decide di preservare la propria fertilità sta progettando il proprio futuro, un futuro nel quale si vede oltre la malattia, un futuro pieno di vita e di una nuova vita.     

Livia Pellegrini ©

Dottoressa di Ricerca in Biotecnologie Mediche-Chirurgiche e Medicina Traslazionale – Riproduzione e Sviluppo,  biologa specializzata in Biotecnologie della Riproduzione Umana Assistita e in Semiologia ed Embriologa.


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