Linee guida ESMO contro la fatigue: portiamo l’attività fisica negli ospedali

Pubblicato da Silvia D'Amico il

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Fatigue, fatica cancro-correlata o più banalmente “stanchezza da cancro”, sono tutti nomi di una condizione molto diffusa tra i pazienti oncologici, che causa una sensazione cronica di affaticamento, talvolta invalidante. La European Society of Medical Oncology (ESMO) ha pubblicato le prime linee guida per la diagnosi ed il trattamento della fatigue. Ancora una volta, l’attività fisica la fa da padrone, rivelandosi l’approccio migliore per migliorare la qualità di vita del paziente oncologico. 

Aprire gli occhi e, ancor prima di mettere i piedi giù dal letto, sentirsi profondamente e irrimediabilmente stanchi. È una sensazione che, con grande probabilità, molte delle donne in rosa che ci leggono riconosceranno come familiare. Essa risponde al nome di fatigue o fatica cancro-correlata, se vogliamo usare la lingua italiana. La maggior parte dei pazienti oncologici la incontra ad un certo punto del proprio percorso, che sia subito dopo la diagnosi o diversi anni dopo la fine delle terapie oncologiche. Nel dettaglio, del 65% degli individui che raccontano di aver avuto a che fare con la fatigue, il 40% ne ha fatto esperienza già al momento della diagnosi e l’80-90% l’ha provata durante chemio o radioterapia, sebbene altre tipologie di trattamenti (come terapie mirate o immunoterapia) non ne siano esenti.

Seppure non se ne conosca con precisione la causa scatenante, due organi giocano un ruolo fondamentale: muscoli scheletrici e cervello. I primi hanno certamente una loro importanza, probabilmente legata al progressivo calo dell’attività fisica dei pazienti oncologici, ma anche il modo in cui la stanchezza viene percepita incide notevolmente. Ciò nonostante, i meccanismi molecolari alla base di tutto ciò rimangono ancora, almeno in parte, un mistero da dipanare. I dati più recenti suggeriscono un’associazione tra livelli elevati di mediatori dell’infiammazione, condizione che spesso si verifica nei pazienti oncologici, con la fatigue. Ma quando possiamo parlare veramente di fatigue e perché spesso la si confonde con un più comune senso di stanchezza? 

Diagnosticare la fatigue

Riconoscere la fatigue non è semplice come potrebbe sembrare, tanto per il paziente quanto per l’oncologo che la ha dinanzi. Se per il primo si tratta di una sensazione nuova, facilmente riconducibile al proprio stato di salute non ottimale, allo stress dovuto alla nuova routine o alla debilitazione dovuta alle terapie, il medico tende spesso ad interpretare questa condizione come l’espressione di condizioni psicologiche quali ansia e depressione.
Il merito delle linee guida ESMO sulla fatigue, che vedono l’oncologa  Alessandra Fabi, quale prima firma ed un contributo importante da parte di realtà ospedaliere italiane, è quello di porre l’accento, non solo sul management della fatica cancro-correlata, ma anche sulla sua diagnosi e sul ruolo del personale sanitario nel supportare ed  informare il paziente sul tema.

Secondo quanto riportato nel documento, infatti, l’oncologo o l’infermiera specializzata dovrebbero:

  • essere in grado di  riconoscere tanto i sintomi quanto la veridicità della condizione e l’impatto che questa può avere sulla vita del paziente; 
  • informare il paziente sulle cause, la natura e l’evoluzione che la fatica cancro-correlata potrebbe avere nel tempo;
  • informare sugli strumenti a disposizione e sugli interventi possibili per la gestione della fatigue;
  • guidare il paziente nel percorso, tenendo conto di parametri come l’età, la gravità del senso di stanchezza, le preferenze ed esperienze di vita così come il percorso di cura precedente; il tutto deve avvenire sulla base di valutazioni a cadenza regolare. 

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Entrando nel dettaglio del processo di diagnosi, sono stati proposti diversi criteri a cui fare riferimento, sebbene le stesse linee guida parlino della necessità di una validazione più rigorosa. In attesa che ciò possa aver luogo, l’identificazione della fatigue prevede la presenza di sintomi quale diminuita energia, aumento della necessità di riposare non giustificato da un incremento delle attività quotidiane e presenza di sintomi collegati a questi due principali, con riferimento alla sfera fisica, psichica ed emozionale. Altrettanto importante è la durata dei sintomi nel tempo, che devono persistere per un periodo più o meno lungo o ripresentarsi ed essere causa di stress o problematiche sociali e occupazionali. Fondamentale, ovviamente, è l’esistenza di un legame tra la comparsa di questi sintomi e la malattia oncologica o le conseguenti terapie. 

La questione diviene più complicata nel momento in cui, in concomitanza con la sintomatologia tipica della fatigue, siano presenti condizioni di tipo psichiatrico come la depressione. Questo non solo perché  i farmaci utilizzati per il trattamento di queste patologie possono talvolta giustificare la comparsa di una condizione assimilabile alla fatigue, ma anche perché alcuni dei sintomi della depressione sono parzialmente ad essa sovrapponibili. In questi casi diventa fondamentale fare una diagnosi differenziale, attraverso strumenti opportuni e validati. 

La definizione di strumenti di diagnostici adeguati è solo il primo passo verso qualcosa di più grande ed importante: la necessità di introdurre sistematicamente uno screening sulla fatigue all’interno del percorso di cura del paziente oncologico. Oggi, quindi, la fatica cancro-correlata non è più considerata una condizione a latere, bensì dopo 20 anni di studio, viene finalmente riconosciuta come una condizione clinica con una sua importanza nel definire la categoria di rischio in cui collocare il paziente. 

In quanto condizione multifattoriale, che mostra numerose sfumature a seconda dell’individuo che ne fa esperienza, gli strumenti più validi alla misurazione della fatigue sono essenzialmente basati sull’automonitoraggio. Nel dettaglio, uno dei più efficaci  sembra essere una scala numerica (da 1 a 10) per la valutazione soggettiva del senso di stanchezza, in associazione a strumenti oggettivi che tengano conto della molteplicità di sintomi ad esso associati. Considerato, poi,l’impatto differente che questa condizione ha sulla vita di ogni paziente, lo screening dovrebbe includere una valutazione della capacità individuale di svolgere le attività quotidiane e della condizione psicologica. 

L’introduzione di questa tipologia di screening nel percorso di cura consentirà non solo di dare finalmente una “misura” al senso di stanchezza cronico che accompagna il paziente, ma anche di definire l’eventuale esistenza di patologie associate che necessitino di un trattamento medico. 

Quali interventi sono efficaci? 

Fin ora abbiamo parlato di diagnosi della fatigue e di definizione del suo grado di importanza, senza addentrarci in quella che per alcuni potrebbe essere la parte più interessante: cosa si può fare di ragionevolmente efficace per contrastare questa condizione? 

Al momento della stesura delle linee guida, sono stati presi in esame numerosi studi che hanno usato gli approcci più svariati nel tentativo di intervenire efficacemente sulla problematica. Proviamo a riassumere quanto riportato.

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  • Terapie farmacologiche: sono stati condotti diversi studi sull’efficacia di farmaci e nutraceutici nella riduzione della fatigue che, tuttavia, presentano limitazioni dovute essenzialmente ad una variabilità troppo ampia sia nella tipologia di pazienti coinvolti, sia nella tipologia di intervento e di tumore. Tuttavia, tirando le somme per quanto possibile, non sono stati osservati miglioramenti importanti della fatica cancro-correlata negli studi sulla somministrazione di psicostimolanti, inibitori dell’acetilcolinesterasi ed antidepressivi, così come per quanto riguarda l’assunzione di melatonina, eszopiclone (un farmaco ipnotico) e megestrolo acetato (un progestinico). Un caso a parte è rappresentato per i cortisonici, che sono consigliati per trattamenti di breve periodo in pazienti metastatici. 
  • Nutraceutici:  l’ESMO ha preso in esame studi sull’assunzione di L-carnitina, coenzima Q10, ginseng ed estratti di piante come astragalo, guaranà e vischio. Anche in questo caso, non ci sono forti indicazioni a favore dell’impiego di questi rimedi. Nel dettaglio, se per ginseng e vischio non c’è un consenso unanime, L-carnitina, coenzima Q10, astragalo e guaranà non sono consigliati per il trattamento della fatigue.

Uno spazio a parte va dedicato ad interventi psicosociali ed attività definite come “mente-corpo”, quali yoga e mindfulness . In particolare, interventi di tipo educativo, come informazione, counseling a anche psicoeducazione, si sono rivelati utili nella riduzione dei sintomi associati alla fatica cancro-correlata. L’efficacia risiede, probabilmente, nell’aumento della consapevolezza da parte del paziente che, oltre ad imparare a conoscere la fatigue, ha modo di apprendere metodi di automonitoraggio e gestione del disturbo che lo aiutano ad affrontare meglio il periodo che sta vivendo. Yoga e mindfulness, invece, hanno mostrato benefici limitati che, tuttavia, le rendono ottime attività di supporto da affiancare ad altri interventi. Per quanto riguarda l’agopuntura, invece, gli esperti ESMO non hanno una posizione unanime.

Ciò su cui le linee guida sembrano non mostrare alcun dubbio è l’utilità dell’attività fisica, anche su questo fronte. Infatti, il documento riporta come raccomandata per il paziente oncologico l’attività fisica moderata di tipo aerobico e contro resistenze per migliorare la fatigue e la qualità di vita, in accordo con quanto riportato già in precedenza sulle linee guida in materia di esercizio fisico per pazienti oncologici. Vediamo insieme nel paragrafo successivo cosa rende l’attività fisica così speciale.

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L’attività fisica come testa di ponte

Il lavoro di revisione della letteratura fatto da ESMO, ha nuovamente evidenziato come l’attività fisica svolta durante il periodo di cura sia in grado di portare numerosi benefici al paziente, in particolare riduzione della fatigue, aumento della forza fisica e muscolare, miglioramento della condizione di fitness. Non solo, l’attività fisica sembra in grado di ridurre l’infiammazione a livello sistemico e, proprio attraverso la riduzione del senso di stanchezza, contribuisce a migliorare l’autosufficienza dei pazienti, anche affetti da cachessia, ovvero deperimento e perdita di massa muscolare. Tutto questo si traduce in un circolo virtuoso in cui l’attività fisica riduce la fatigue e la riduzione della fatigue “facilita” lo svolgimento dell’ attività fisica. 

Le linee guida, oltre a parlare ampiamente di attività di tipo aerobico a intensità moderata, come camminata veloce, cyclette, corsa e nuoto, molto adatte ai pazienti non-cachettici, mettono in risalto i benefici derivanti dall’allenamento contro resistenze. Si è osservato, infatti, come la prolungata inattività che spesso si associa alle terapie oncologiche, possa causare una perdita di massa muscolare e forza da parte del paziente. Questo fenomeno contribuisce al peggioramento della qualità di vita e ad una progressiva riduzione dell’autonomia, laddove il paziente diviene via via meno in grado di svolgere anche le più semplici attività quotidiane, come salire le scale o mantenere adeguatamente l’equilibrio. Un allenamento strutturato contro resistenze può contribuire ad invertire questa tendenza, come dimostrato da studi su differenti categorie di pazienti in cui si osserva un aumento della massa muscolare, un miglioramento della capacità di far fronte alle attività quotidiane, riduzione della fatigue, ma anche il miglioramento di parametri strettamente clinici, come la funzione del sistema immunitario, la riduzione dei lipidi circolanti e dei mediatori dell’infiammazione.

Sebbene prescrivere l’esercizio fisico non sia esattamente come prescrivere un farmaco, le indicazioni attuali in materia per i pazienti oncologici  si rifanno alle più comuni linee guida: 

150 min/settimana di esercizio aerobico ad intensità moderata, almeno 2 giorni/settimana di allenamento di forza ed esercizi di flessibilità in quei giorni in cui non si svolgono le attività sopracitate.

Alcuni studi suggeriscono che dalle 3 alle 5 ore a settimana di attività fisica di intensità moderata possano contribuire alla riduzione degli effetti collaterali e ad una migliore risposta nei pazienti oncologici. Si tratta di indicazioni che hanno ormai un decennio, ma che rimangono valide e che Nemo si impegna ad applicare e diffondere il più possibile. 

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In pillole

La pubblicazione delle prime linee guida in materia di gestione della fatigue rappresenta un passo importante verso un approccio medico incentrato più sul paziente che sulla malattia. Di certo, servirà del tempo prima che queste vengano implementate a tutti gli effetti nel percorso di cura, ma ci auguriamo che sia il più breve possibile. Anche questo documento dimostra il ruolo fondamentale dell’attività fisica strutturata nel percorso di cura del paziente oncologico, sottolineandone la capacità di ridurre la sintomatologia associata alla fatica cancro-correlata. Ancora più interessante è il largo spazio destinato agli allenamenti contro resistenze, di fondamentale importanza per il mantenimento del tono muscolare e della forza, soprattutto in quei pazienti in cui l’esercizio di tipo aerobico è controindicato. Sebbene non esista una posologia esatta per l’esercizio fisico, lo specialista dell’attività fisica possiede le capacità ed il bagaglio culturale necessari ad affiancare l’oncologo nel processo di implementazione di queste linee guida. 

Fonte

Cancer-related fatigue: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis and treatment Published in 2020 – Ann Oncol (2020); 31(0): 0-0.  Authors: A. Fabi, R. Bhargava, S. Fatigoni, M. Guglielmo, M. Horneber, F. Roila, J. Weis, K. Jordan & C. I. Ripamonti, on behalf of the ESMO Guidelines Committee (https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(20)36077-4/pdf)

 

Silvia D’Amico ©
Ricercatrice in Oncologia Traslazionale, ha un Dottorato di Ricerca in Biologia Cellulare e Molecolare.


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