Sapevi che l’esercizio fisico riduce anche il dolore cronico oncologico?

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Il dolore oncologico, o “cancer-related pain”, è uno degli effetti collaterali più diffusi nei pazienti oncologici e si manifesta con sensazioni dolorose in diverse parti del corpo, a seconda della malattia e del trattamento subito. Oltre alla terapia farmacologica, sono diverse le terapie complementari che possono essere di grande aiuto per contrastare e/o ridurre il dolore. Ma quali sono le terapie complementari più efficaci nel trattamento del dolore in pazienti oncologici? L’esercizio fisico e le pratiche “Mind-Body” sembrano essere quelle con le maggiori evidenze scientifiche a supporto della loro efficacia nel ridurre il dolore oncologico, in particolare nelle donne con cancro al seno con artralgia indotta dagli inibitori dell’aromatase.

Introduzione

Le terapie oncologiche sono di fondamentale importanza per la cura e il trattamento del cancro. Tuttavia, è ormai noto che esse possono indurre una serie di effetti collaterali acuti e/o cronici che impattano negativamente sulla qualità della vita della persona che vi si sottopone.

Il dolore oncologico (in inglese, cancer-related pain)  è uno degli effetti collaterali più frequenti associati alle terapie contro il cancro. Infatti, si manifesta nel 59% dei pazienti durante il trattamento e nel 33% nel periodo post-trattamento [1]. Questa determinata tipologia di dolore, soprattutto nella sua forma cronica, può condizionare la qualità di vita di coloro che lo vivono, andando ad incidere su molteplici aspetti della vita quotidiana, tra cui il lavoro, la famiglia, la dimensione sociale dell’individuo e la capacità di relazionarsi con gli altri, dando vita ad una costante percezione di mancato benessere. Ciò è stato confermato anche da uno studio dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), in cui i pazienti che riportavano un dolore cronico avevano un rischio quattro volte maggiore di sviluppare depressione ed ansia [2].

Il dolore oncologico: cause e sintomi 

Il dolore nel paziente oncologico è multifattoriale, ossia dovuto a diverse cause. Tra le principali, troviamo:

  • la crescita ed espansione della massa tumorale, che è in grado di provocare dolore andando a comprimere i tessuti limitrofi e le loro terminazioni nervose, generando sensazioni dolorose
  • i trattamenti oncologici come la chirurgia, la radioterapia, la chemioterapia o la terapia biologica, che sono in grado di creare cicatrici e danni ai nervi circostanti e, quindi, provocare dolore.
  • le procedure di diagnosi di cancro come biopsie, esami radiologici ed iniezioni venose/lombari.

Particolare attenzione va riservata al dolore causato dai trattamenti oncologici, visto che sono spesso sottovalutati e non propriamente curati [3]. Infatti, procedure chirurgiche come quadrantectomia, mastectomia ed asportazione dei linfonodi ascellari possono provocare lesioni ai nervi che si determinano sensazioni di dolore che possono continuare anche dopo mesi o anni dal termine delle cure oncologiche. Le stesse sensazioni dolorose possono essere provocate dalla radioterapia e dalla chemioterapia creando, rispettivamente, cicatrici ed irritazioni, e favorendo la comparsa di intorpidimenti, formicolii ad arti superiori ed inferiori. 

Una menzione a parte merita il dolore causato dall’uso di inibitori dell’aromatasi (letrozolo, anastrozolo ed exemestane), classificati come terapia biologica. Essi rappresentano il trattamento standard per le donne con cancro al seno positivo agli estrogeni dopo la menopausa. Uno dei principali effetti collaterali derivanti da questa terapia è l’insorgenza di dolore alle articolazioni, soprattutto nelle prime fasi del trattamento, presente nel circa 40% delle pazienti [4]. Questa tipologia di dolore si manifesta con rigidità delle articolazioni e dolori muscolo-articolari che possono sfociare in sindrome da tunnel carpale e sindrome da spalla congelata. I meccanismi implicati nella comparsa di artralgie devono ancora essere specificati con chiarezza, ma l’ipotesi più accreditata riguarda il ruolo centrale di questi ormoni nella modulazione centrale del dolore, ossia a livello del cervello, e nella riduzione della soglia del dolore [5]. Una ridotta soglia del dolore nelle pazienti con cancro al seno sottoposte al trattamento con inibitori dell’aromatase porta ad una alterata percezione del tono muscolare stesso, inducendo quindi contratture muscolari e conseguente rigidità articolare. 

Il dolore oncologico può essere diviso in 3 categorie, a seconda di come si manifesta:

  • dolore di tipo nocicettivo: è causato da un danno tissutale e viene solitamente descritto come intenso e lancinante. Questo tipo di dolore può essere dovuto alla diffusione del cancro alle ossa/muscoli/articolazioni oppure dovuto dalla compressione di organi o vasi sanguigni.
  • dolore di tipo neuropatico: esso è dovuto ad un danno a carico dei nervi ed è descritto come una sensazione di bruciore, pesantezza ed intorpidimento. Questa tipologia di dolore è quello che spesso si presenta come causa delle terapie oncologiche che vanno a causare un danno, diretto o indiretto, alle terminazioni nervose.
  • dolore di tipo nociplastico: questo tipo di dolore è causato da un’alterazione della nocicezione, ossia il processo sensoriale alla base del dolore, sebbene non sia presente evidenza di un danno tissutale reale o potenziale. Il dolore nociplastico è strettamente legato alla sensibilizzazione centrale, ossia un meccanismo in cui vi è una diffusa ipersensibilità risultante da una iperattività dei neuroni centrali al dolore.

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Terapie complementari e dolore oncologico: cosa dice la scienza?

Oggigiorno, il trattamento farmacologico è considerato l’approccio standard per il trattamento del dolore oncologico [6]. I tipi di farmaci utilizzati negli individui con dolore oncologico sono principalmente i FANS (Farmaci Anti-infiammatori Non Steroidei) e oppioidi, a seconda dell’intensità e della tipologia di dolore percepita.

Ai trattamenti farmacologici può essere affiancato un’altra tipologie di terapie, le cosiddette terapie complementari.  Esse comprendono trattamenti che si affiancano alle terapie antitumorali tradizionali e che quindi non rappresentano un’alternativa alle cure mediche ufficiali. Esempi di terapie complementari sono l’agopuntura, l’attività fisica, la musicoterapia e la terapia manuale.

Purtroppo, però, capita spesso che né i pazienti né il personale sanitario sono a conoscenza delle diverse terapie complementari e dei loro potenziali benefici nella gestione e trattamento del dolore oncologico. Una studio di revisione condotto dall’Università di Leuven, in Belgio, ha individuato ed analizzato tutte le pubblicazioni considerate di qualità (principalmente review sistematiche, meta-analisi e studi controllati randomizzati) pubblicate fino al 2019 che esaminavano la relazione tra dolore e 5 determinate tipologie di trattamento utilizzati nella riabilitazione oncologica. Il fine di questo lavoro era determinare quale strategia riabilitativa complementare fosse più efficace per la gestione e risoluzione del dolore oncologico [7]. Le tipologie di intervento integrato per il trattamento del dolore oncologico inclusi in questo studio hanno compreso:

  • interventi educativi: questa tipologia di intervento è definita come il processo tramite cui i professionisti sanitari e non comunicano ai pazienti informazioni che possono modificare i loro comportamenti riguardo il loro stato di salute. Sono definiti interventi educativi informazioni, istruzioni comportamentali e consigli relativi alla gestione e comprensione del dolore oncologico.
  • terapia manuale: è una tipologia di intervento che consiste nella mobilizzazione passiva delle articolazioni e terapia del massaggio. L’obiettivo della terapia manuale è principalmente quello di ripristinare il range di movimento alleviando le restrizione capsulari ed allungare i tessuti molli attraverso la manipolazione manuale.
  • esercizio fisico generale: in questa tipologia di intervento rientrano tutte quelle attività motorie in cui i movimenti del corpo sono ripetuti, programmati, strutturati e finalizzati in maniera specifica al miglioramento della forma fisica. In questo caso, le tipologie di esercizio incluse sono state quelle aerobiche e contro resistenze,  in accordo con quanto stabilito dalle linee guida internazionali dell’ACSM.
  • esercizi specifici: questa tipologia include esercizi di forza, mobilità e stretching della regione affetta da dolore. Essi sono indicati per ottimizzare e ristabilire la funzionalità muscolare e articolare della regione affetta da carcinoma sottoposta ai vari trattamenti oncologici.
  • esercizi “Mind-body”: è una tipologia di intervento è include attività che coinvolgono tanto il corpo quanto la mente, caratterizzati da un elevato livello di attenzione e consapevolezza rivolti verso i movimenti, solitamente descritti come lenti e fluidi. Esempi di esercizi mind-body sono lo yoga, il Tai-chi e il Qigong.

Tutti gli studi considerati comprendevano pazienti con una diagnosi di cancro che riportavano dolore durante o a seguito delle terapia, escludendo quelli con un cancro metastatico o nelle fasi avanzate della malattia.

Le variabili relative al dolore incluse nella suddetta revisione sono:

  1. l’intensità del dolore, misurato principalmente tramite la scala visuo-analogica del dolore (VAS) e  la scala di valutazione numerica del dolore (NRS)
  2. l’incidenza del dolore, misurata attraverso i questionari Brief Pain Inventory (BPI) e L’EORTC- QLQ- C30 (pain subscale), ossia, rispettivamente, un questionario medico usato per misurare il dolore ed un questionario per valutare la qualità della vita dei pazienti oncologici, con una sottosezione apposita dedicata al dolore oncologico.

Dai risultati dello studio di revisione è emerso che gli interventi educativi migliorano significativamente la percezione e la conoscenza riguardo al dolore oncologico nei pazienti affetti da tumore. Ciò, però, non è associato ad una riduzione dell’intensità del dolore o ad un ridotto impatto del dolore oncologico nella qualità della vita dei soggetti interessati. La terapia manuale, invece, rappresenta una efficace soluzione per la riduzione del dolore provato dai pazienti oncologici tramite la stimolazione dei meccanocettori e la stimolazione delle fibre ad alta soglia di attivazione. Un altro effetto della terapia manuale potrebbe essere quello di aumentare la sensazione di percepito senso del benessere, riducendo così ansia e stress, due fattori altamente associati alla percezione di dolore. Nelle donne con cancro al seno, esercizi specifici atti a rinforzare la muscolatura e la mobilità articolare della spalla interessata da dolore si sono rivelati efficaci nel migliorare la funzionalità e il range di movimento di quest’ultima. Questo potrebbe avere un effetto benefico per il tipo di dolore causato esclusivamente da contratture muscolari e/o articolari, mentre non vi sono abbastanza evidenze scientifiche al momento per affermare che questa tipologia di trattamento sia in grado di diminuire il dolore oncologico in tutte le sue varianti. L’esercizio fisico generale (aerobico e con resistenze) è stato dimostrato avere una piccola riduzione dell’effetto riguardo il dolore oncologico durante e dopo il trattamento in pazienti con cancro. Una ridotto effetto significa che l’esercizio fisico generale ha un effetto diretto sul dolore oncologico, seppur di limitata entità. Infine, tra le diverse attività mind-body, il pilates si è dimostrato il più efficace nel contrastare il dolore oncologico in donne con cancro al seno con una moderata dimensione dell’effetto. Esso, insieme allo yoga (seppur in misura minore) è in grado di alleviare il dolore percepito nelle donne con tumore al seno e potrebbe avere un ruolo importante nella riduzione del dolore oncologico percepito dalle donne con cancro al seno, come suggerito in un articolo.

Dunque, l’esercizio fisico generale sembra essere di particolare importanza per una specifica categoria di pazienti, ossia le donne con cancro al seno trattate con inibitori dell’aromatase, una particolare classe di trattamento ormonale. Infatti, più del 50% delle donne sottoposte a trattamento con questo tipo di farmaci presenta un effetto collaterale chiamato artralgia indotta dagli inibitori dell’aromatase [8]. Fortunatamente, diversi studi randomizzati controllati hanno confermato che 150 minuti alla settimana di attività aerobica e due sessioni a settimana di allenamento contro resistenze supervisionato da uno specialista dell’esercizio fisico sono in grado di ridurre significativamente il dolore oncologico vissuto dai. pazienti [8].

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Conclusioni 

Sulla base delle evidenze riportate fin ora, le terapie complementari, quali interventi educativi, terapia manuale, esercizio fisico e attività mind-body, sono da considerarsi sicure e ben tollerate dai pazienti oncologici ed efficaci nella riduzione del dolore. Dunque, esse possono avere un ruolo fondamentale nei trattamenti standard per il trattamento e riduzione del dolore oncologico. La tipologia di terapie complementare più efficace secondo gli studi ad oggi disponibili è l’esercizio fisico generale, vale a dire 150 minuti di attività aerobica e due sessioni di allenamento con sovraccarichi a settimana, soprattutto nel trattamento della artralgia indotta dagli inibitori dell’aromatase. Il dolore oncologico è, però, un effetto collaterale che meriterebbe indagini più approfondite dalla comunità scientifica, soprattutto per capirne a pieno le diverse cause, i sintomi e le possibilità di trattamento.

Fortunatamente, sono molteplici le associazioni e i relativi volontari che offrono la possibilità di terapie complementari ai pazienti oncologici, per aggiungere un’arma in più per contrastare il cancro e gli effetti collaterali del suo trattamento. Infatti, è di fondamentale importanza un approccio integrato e multidisciplinare nel paziente oncologico e per la riduzione degli effetti collaterali  vissuti, che dia al paziente tutte le possibilità per ritornare a vivere una vita di qualità.

Mattia Pirani ©

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